Le TEG est-il le bon dosage ?

May 17, 2023

Auteur:Oksana Volod, MD //Date:MAI.1.2023 //Source:Nouvelles des laboratoires cliniques

Le Dr Hellmut Hartert a inventé la thromboélastographie (TEG), le premier test viscoélastique (VET), en Allemagne en 1948 (1). C'était même avant le test du temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), que Langdell, Wagner et Brinkhous ont décrit pour la première fois en 1953 (2). Peu de temps après, la thromboélastométrie rotationnelle (ROTEM) a évolué à partir du TEG. Les deux dispositifs fournissent une évaluation visuelle en temps réel de la formation et de la dissolution des caillots sous un flux sanguin à faible taux de cisaillement à l'aide de la technologie dite cup and pin.

Les laboratoires cliniques n'ont pas largement adopté la VET jusqu'à l'introduction d'un modèle d'hémostase à base de cellules en 1994, montrant l'importance des plaquettes et du facteur tissulaire dans l'hémostase. Leurs applications initiales étaient limitées à la transplantation hépatique et aux chirurgies cardiaques.

S'appuyer sur les tests de coagulation conventionnels à base de plasma (CCT) s'est avéré difficile dans la gestion des patients traumatisés. L'avènement d'algorithmes basés sur les données utilisant l'EFP est apparu comme un moyen fiable de prédire le besoin de transfusion et de guider la thérapie transfusionnelle en cas de lésion traumatique (3). La pandémie de COVID-19 a augmenté de façon exponentielle le besoin d'une évaluation rapide de l'hémostase des patients COVID-19 et d'une gestion appropriée de leur coagulopathie, car de nombreux patients atteints de COVID-19 ont un risque anormalement accru de coagulation sanguine.

Au cours des deux dernières décennies, le TEG 5000 (Haemonetics Corporation) et le delta ROTEM (Werfen) ont été les principales technologies VET, ou « dispositifs hérités ». Les deux technologies nécessitent du personnel pour pipeter le sang et sont sujettes à l'erreur humaine. Un autre système de mouvement linéaire hérité, Sonoclot (Sienco), n'est pas largement utilisé aux États-Unis et ne sera pas discuté ici.

Pour améliorer la précision, réduire le risque d'erreurs humaines et améliorer la facilité d'exécution du test, les entreprises ont récemment développé plusieurs nouvelles générations d'EFP automatisés à cartouche qui ont reçu l'autorisation de la Food and Drug Administration (FDA) pour des indications cliniques spécifiques. Les avantages et les limites de ces tests et leurs indications cliniques sont passés en revue ci-dessous.

Une nouvelle génération de thromboélastographie, TEG 6s (Haemonetics), évalue les propriétés viscoélastiques du sang par la technologie de résonance (4). L'altération de la résonance est mesurée par la diode électroluminescente (LED). Les données collectées sont converties en un graphique identique à celui utilisé dans la méthode du gobelet et de l'épingle. Les cartouches microfluidiques à commande pneumatique améliorent la manipulation des échantillons et minimisent l'effet des variables préanalytiques qui affectaient le dispositif TEG d'origine. Cependant, il nécessite toujours le pipetage de l'échantillon dans la cartouche.

Actuellement, trois cartouches TEG 6s sont approuvées par la FDA aux États-Unis pour les patients adultes : l'hémostase globale (GH) pour les chirurgies cardiovasculaires, l'hémostase globale avec lyse (GHL) pour les coagulopathies traumatiques et la cartographie plaquettaire (PM).

Le dispositif ROTEM sigma (Werfen) est un dispositif à cartouche entièrement automatisé qui élimine le pipetage des échantillons (4). Un système de gobelet et d'épingle est toujours utilisé, mais il utilise des réactifs lyophilisés.

Le ROTEM sigma a deux cartouches : ROTEM sigma complete et ROTEM sigma complete + hep. La cartouche complète ROTEM sigma fait la distinction entre l'hyperfibrinolyse et la rétraction du caillot médiée par les plaquettes/le déficit en FXIII et fournit une évaluation in vitro de l'effet du médicament antifibrinolytique. Le ROTEM sigma complete + hep détecte l'héparine et les substances apparentées à l'héparine.

Récemment, la FDA a approuvé l'utilisation de ROTEM sigma chez les patients adultes pour évaluer l'hémorragie et/ou la thrombose périopératoire en chirurgie cardiovasculaire et en transplantation hépatique.

Le système Quantra (HemoSonics) est un nouvel appareil qui évalue les propriétés viscoélastiques du sang par une technologie unique basée sur les ultrasons appelée estimation sonique de l'élasticité par sonorhéométrie par résonance (SEER) (4). L'analyseur Quantra est un appareil à quatre canaux entièrement automatisé basé sur une cartouche. La cartouche est le seul composant du dispositif qui est en contact direct avec le sang. L'échantillon est introduit en fixant directement un tube standard de sang total citraté à 3,2 % à l'orifice d'entrée de la cartouche. L'échantillon est ensuite automatiquement aspiré dans la cartouche pour lancer le test. Aucun pipetage d'échantillon n'est nécessaire.

Actuellement, deux cartouches Quantra sont approuvées par la FDA aux États-Unis pour les patients adultes : QPlus pour une utilisation dans le cadre périopératoire de la chirurgie cardiaque et orthopédique majeure (pas d'évaluation de la lyse) et Qstat pour la chirurgie de traumatologie et de transplantation hépatique (permet l'évaluation de la lyse).

Contrairement aux traces TEG et ROTEM, les résultats Quantra sont affichés sous forme de cadrans ou de courbes sur un écran, qui sont plus intuitifs et plus faciles à interpréter.

Une autre distinction importante de Quantra par rapport aux technologies classiques de cup and pin est que la sonorhéométrie SEER mesure directement le module de cisaillement du caillot en unités pascales rationnelles, un paramètre objectif qui décrit les propriétés élastiques d'un matériau solide. En revanche, TEG et ROTEM fournissent une mesure plutôt indirecte de la rigidité du caillot : amplitude maximale en millimètres (MA, mm) dans TEG, ou en tant que fermeté maximale du caillot également en millimètres (MCF, mm) dans ROTEM.

Le ClotPro (enicor) est une méthode cup and pin viscoélastique à 6 canaux comme les technologies originales des analyseurs delta TEG 5000 et ROTEM. ClotPro utilise la thrombélastographie à mouvement élastique, une technique de viscoélastométrie de nouvelle génération améliorée. Il a également simplifié les multiples procédures de pipetage manuel et de préparation des réactifs grâce à l'utilisation d'une pipette standard. La pipette contient des réactifs prédosés qui s'activent au contact de l'échantillon de sang.

ClotPro est utilisé principalement en Europe et n'est pas approuvé par la FDA aux États-Unis (3). Le tableau 1 fournit une comparaison supplémentaire des EFP de nouvelle génération approuvés par la FDA.

Le TEG 5000 utilise un système de détection mécanique (une broche suspendue dans un échantillon de sang avec un fil de torsion dont le mouvement est surveillé). Le TEG 6s mesure la viscoélasticité du caillot en utilisant la technologie de résonance, exposant l'échantillon de sang à une fréquence de vibration fixe.

Étant donné que le TEG 6 et le TEG 5000 utilisent des méthodes différentes pour évaluer des composants de coagulation similaires, il existe une différence dans les valeurs absolues des paramètres respectifs des deux appareils et ils ne sont pas interchangeables. Des études publiées chez des donneurs sains, des chirurgies cardiaques simples et des patients gravement malades démontrent une forte corrélation entre les deux dispositifs, en particulier pour le temps de réaction (R) et les paramètres MA (5, 6). Il y avait une mauvaise concordance entre les appareils pour le paramètre LY 30 évaluant la fibrinolyse avec un coefficient de corrélation de 0,33 (6). Les algorithmes basés sur le TEG 5000 ne peuvent pas être utilisés de manière interchangeable pour le dispositif TEG 6s (6, 7).

La même technologie cup and pin est utilisée dans les appareils ROTEM delta et sigma. Cela permet d'utiliser les mêmes algorithmes qui sont déjà établis pour le dispositif ROTEM delta.

Dans une étude portant sur un petit échantillon, l'appareil ROTEM sigma s'est avéré précis et a donné des résultats comparables à l'appareil ROTEM delta (8). Dans une étude distincte comparant le TEG 6s au ROTEM sigma, les auteurs ont observé de fortes corrélations pour le temps R, le temps cinétique et l'angle alpha. Les valeurs absolues étaient substantiellement différentes entre les deux plates-formes (9).

De même, le Quantra a montré une forte corrélation avec le ROTEM sigma pour déterminer les temps de coagulation et la rigidité du caillot. Cependant, ces paramètres n'étaient pas directement interchangeables (10).

Qu'il s'agisse d'appareils hérités ou de nouvelle génération, aucun ne peut être utilisé dans un cadre comparatif. Chaque établissement doit établir ses propres gammes de référence spécifiques à l'appareil (4, 11, 12).

Étant donné que les EFP évaluent le flux sanguin sous un faible taux de cisaillement, ils ne sont pas sensibles à la maladie de von Willebrand (vWD) car l'activation du facteur vW nécessite des forces de taux de cisaillement élevés et du collagène.

En raison de l'effet écrasant de la thrombine sur les plaquettes, les VET ne peuvent pas détecter d'anomalies spécifiques des récepteurs plaquettaires sans l'utilisation d'une modification de test VET spécialisée connue sous le nom de cartographie plaquettaire TEG.

La détection de la compétence hémostatique des patients traités avec des anticoagulants oraux directs (AOD) ou de la warfarine nécessite également des réactifs et des tests spécialisés. Les activateurs standard TEG/ROTEM/Quantra activent un échantillon de sang avec un activateur de phase de contact tel que le kaolin ou l'acide ellagique. Les cartouches de cartographie globale et plaquettaire TEG 6s, les cartouches Q Plus et les cartouches ROTEM sigma complete + hep n'affichent pas le paramètre de lyse.

Les EFP ont été largement utilisés chez les patients pédiatriques, mais ils ne sont approuvés par la FDA que pour les adultes

La pandémie de COVID-19 en évolution rapide a révélé un paysage changeant autour de l'acceptation des EFP dans le traitement de la coagulopathie associée au COVID-19 (CAC). Les tests de coagulation conventionnels (CCT) ne reflétaient pas la complexité des altérations hémostatiques et n'étaient pas disponibles pour une prise de décision immédiate au point de service. Les cliniciens gérant le COVID-19 sévère étaient intéressés à utiliser des tests qui pourraient aider

ils comprennent rapidement si un patient individuel était hypocoagulable, hypercoagulable ou avait une fibrinolyse anormale.

En janvier 2021, la FDA a publié des directives permettant aux hôpitaux d'utiliser tous les EFP approuvés par la FDA pour les patients COVID-19. L'agence a indiqué que l'utilisation de ces dispositifs dans les hôpitaux pourrait fournir une évaluation en temps réel des propriétés viscoélastiques du sang total et une aide à la gestion des patients.

En peu de temps, de nombreux rapports de cas, ainsi que des études observationnelles prospectives, rétrospectives et monocentriques, ont été publiés en utilisant des EFP pour étudier et gérer les CAC (4). Cette expansion rapide de la littérature sur les EFP et les CAC a conduit à une adoption accrue de l'EFP de nouvelle génération au chevet du patient dans une variété d'autres contextes cliniques, notamment les traumatismes, l'hémorragie post-partum, l'oxygénation mécanique extracorporelle, la chirurgie et la médecine de soins intensifs (12).

Sans aucun doute, l'EFP fait désormais partie des protocoles de gestion des patients dans divers contextes cliniques. Selon le fabricant Haemonetics, le

La société continuera d'étendre l'utilisation du nouvel analyseur TEG 6s et de prendre en charge tous les utilisateurs du TEG 5000 uniquement jusqu'au 31 mars 2029. Après cette date, elle n'a pas l'intention de vendre ou d'entretenir des analyseurs ou des produits jetables TEG 5000. Werfen suivra probablement Haemonetics en retirant ROTEM delta du marché.

Lequel des EFP de nouvelle génération est le plus représentatif des véritables altérations hémostatiques, y compris la fibrinolyse, est une question que d'autres recherches devront élucider.

Oksana Volod, MD, est directrice du service consultatif de coagulation et professeure de pathologie au Cedars-Sinai Medical Center. Elle est également professeure agrégée de pathologie à la David Geffen School of Medicine de l'Université de Californie à Los Angeles. +E-mail : [e-mail protégé]